|
仅供医学专业人士阅读参考明察秋毫，识“热”寻因发热是小儿的常见病症，也是一系列潜在或严重疾病的先兆，可由感染性疾病和非感染性疾病引起。疫情当下，发热比平时更令患儿家属担心，一娃发热，全家着急。同时，儿童发热病因上百种，给儿科医生的诊疗带来了极大的挑战，临床上遇到发热待查（FUO）的患儿，如何通过细节明确发热病因？王牌儿科 医学界儿科频道的特别策划——“王牌儿科-儿科诊室故事征集”活动，目前已经如火如荼开展了三期，活动讨论氛围热烈浓厚，获得了儿科医生广泛好评。截止至12月23日，第一期、第二期、第三期累计阅读量分别高达、、，共计人次参与投票，第四期如约而至，来医院、杭州医院、医院、湖北省妇幼保健院的16位儿科医生又给我们分享了怎样的儿科诊室故事呢？让我们先睹为快~ 01医院“发热6天，体温最高达39.6℃”，一对夫妇抱着一个一岁多的女孩向诊室里的医生描述，医院诊断为“急性化脓性扁桃体炎”，服用头孢丙烯后仍有发热，难道孩子发热背后另有原因？ 02杭州医院1岁多的小雅因“发热3天”就诊，最初门诊以“急性上呼吸道感染”给予小雅抗感染治疗，但其发热未见好转，后续体格检查发现，小雅全身可见散在红色皮疹，医生还在小雅左侧颈部扪及花生大小淋巴结肿块……03医院从出生7个月开始，小峰就被反复发作的皮疹困扰，一开始，小峰病发时只是发热、皮疹复发，直到6岁时，他逐渐出现了双小腿肿痛、听力下降等症状，这不是简单的复发性皮疹的表现，小峰究竟患了什么病？03湖北省妇幼保健院7岁的茵茵近一个月出现咳嗽、发热，爸妈以为孩子只是患了普通的流感，但孩子病情却突然急转直下，入院后医生询问病史，发现茵茵新生儿期有“鼻塞”住院史，通过补充检查，医生确诊孩子是患上了一种罕见病……第二期的诊室故事，嘉兴市妇幼保健院获得最高人气，4名儿科医生给我们讲述了精彩的诊室故事并带来专业诊疗思路，让我们回顾一下详细内容。 泌尿系感染（UTI）是儿科常见的感染性疾病之一，婴幼儿UTI的临床症状缺乏特异性。因此，重视儿童UTI的早期发现和诊断并给予合理处置尤为重要。八月中旬的嘉兴，正是一年中暑气最旺的时候。就在医生们忙得不可开交时，嘉兴市妇幼保健院儿科诊室迎来了一位持续高热的小患儿。这个刚出生86天的小婴儿依偎在家长的怀里，不哭也不闹，看起来十分乖巧。但正因为如此，也让本就担心他的爸妈又增添了一丝焦虑和不安。终于，在医生们的悉心检查和照料下，孩子的病因一步步查清，病情也逐渐好转……基本情况患儿，男，86天，因“发热23小时”于年8月21日12点代诉入院。▎现病史：患儿23小时前（8月20日下午3点）无明显诱因及前驱症状下在家中出现发热，热型不规则，最高温度39.2℃（耳），无惊厥、抽搐，无咳嗽，无气急、气促，无吐泻，无烦躁哭吵，无皮疹，随即我院就诊。“小儿血常规（BRT）+C-反应蛋白（CRP）（发热1小时余）：白细胞（WBC）：11.8×/L，中性粒细胞百分比（N%）：71.6%，淋巴细胞百分比（L%）：24.9%，血红蛋白（HGB）：g/L，血小板计数（PLT）：×/L，超敏C-反应蛋白（hsCRP）：9.9mg/L”，诊断为“急性上呼吸道感染”，予“头孢克洛干混悬剂、对乙酰氨基酚滴剂（泰诺林）”口服1次，仍有低热反复，体温浮动在37.8℃~38.3℃（耳）。.08.21于我院急诊复诊，复查“BRT+CRP（发热17小时余）：WBC：18.1×/L，N%：66.3%，L%：25.3%，HGB：g/L，PLT：×/L，hsCRP：89.9mg/L”，拟“急性上呼吸道感染、全身炎症反应综合征”收住入院。起病以来精神可，睡眠可，胃纳可，大小便未见明显异常。▎既往史：体健，无特殊病史。▎个人史：足月，剖宫产出生，出生体重g，生后混合喂养至今，现可抬头。▎家族史：父母体健，否认近亲结婚，否认家族有类似病史及遗传倾向疾病。▎体格检查一般情况：体温（T）：37.5℃（耳）心率（HR）：呼吸（R）：34身高（Ht）：60cm体重（Wt）：6.2kg。专科查体：神清，前囟平，颈软，精神可，咽部无充血，双肺呼吸音粗，双肺未闻及啰音，心率次/分，心律齐，无病理性杂音，腹软，肠鸣音正常，神经系统检查无特殊，毛细血管再充盈时间2秒，无皮疹，尿道口不红。▎实验室检查■尿常规（如下图）：/8/22住院尿常规：尿白细胞（LEU）：3+，WBC：.4/μL；/8/23住院尿常规：LEU：3+，WBC：.7/μL；/8/24住院尿常规：LEU：3+，WBC：.8/μL；/8/25住院尿常规：LEU：3+，WBC：82.4/μL；/8/26住院尿常规：LEU：3+，WBC：.0/μL；/8/28住院尿常规：非白细胞（NWBC）：+/HP；/8/28住院尿常规：NWBC：1~3/高倍镜视野（HP）；/8/29住院尿常规：正常；/9/01住院尿常规：正常。图1患儿住院期间尿白细胞变化■血常规：■降钙素原：/8/22住院PCT：PCT：55.98ng/ml；/8/23住院PCT：PCT：12.22ng/ml；/8/26住院PCT：PCT：1.85ng/ml。■血培养：实验室检查—血、尿培养药敏试验结果一致；敏感（S）：阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、美洛培南、莫西沙星、复方新诺明、阿米卡星；耐药（R）：氨苄西林、氨曲南、氯霉素、头孢噻肟、头孢唑啉、头孢吡肟、哌拉西林、四环素；中介（I）：头孢他啶、氨苄西林/舒巴坦。■其他：入院后监测肝、肾功能、心肌酶谱、电解质基本正常范围；呼吸道免疫荧光染色检测、肺炎支原体DNA检测（MP-DNA）、肺炎支原体免疫球蛋白M检测（MP-IgM）均阴性；脑脊液常规、生化正常；脑脊液培养、肠道病毒检测阴性。▎影像学检查■泌尿系彩超：■其他：上腹部彩超——肝、胆、胰、脾超声检查未见明显异常。▎临床诊断：1.泌尿道感染（大肠埃希菌感染）2.败血症（大肠埃希菌感染）3.双肾结石伴积水▎诊断依据：1.症状：患儿1天前发热急性起病，最高体温39.2℃（耳），无呼吸道感染症状，经口服“头孢克肟”治疗1天，反复低热。2.体征：神清，前囟平，颈软，精神可，咽部无充血，心肺腹查体无异常，全身皮肤无皮疹和疱疹，外生殖器检查无异常。3.辅助检查：?.08.21血常规：WBC：18.1×/L，N%：66.3%，hsCRP：89.9mg/L。?/8/22尿常规：LEU：3+，WBC：.4/μL。?/8/22PCT：55.98ng/ml。?尿液培养和血培养均提示大肠埃希菌，敏感（S）：阿莫西林/克拉维酸；耐药（R）：头孢噻肟。?泌尿系统彩超提示：双肾盏内强回声，双肾积水，双侧输尿管全程扩张。张慧敏儿科病区住院医师目前从事儿科工作2年视频详细讲解基本情况诊断思路▎鉴别诊断■1.急性上呼吸道感染：患儿常表现为发热及鼻塞、流涕等上呼吸道卡他症状；查体：咽部充血，病原体以病毒感染多见，血象一般不高。本患儿除发热外无其它症状，咽部无充血，细菌感染指标高，诊断急性上感依据不足。■2.细菌性脑膜炎：小婴儿严重的细菌感染容易并发颅内感染风险，可有相应神经系统症状，如精神萎靡或烦躁、食欲明显下降、呕吐、惊厥或抽搐，查体可有前囟隆起或紧张感，明确诊断需要腰穿脑脊液检查，脑脊液表现有：外观浑浊、压力增高、细胞数明显增高、蛋白增高、糖减少。本患儿无神经系统表现，脑脊液检查无异常，依据不足。■3.膀胱输尿管返流：该疾病是引起泌尿道感染的常见高危因素，根据返流的不同程度，影像学可有相应表现，明确诊断可行膀胱输尿管逆行尿路造影，该患儿本次明确有泌尿系统感染，且彩超提示有返流可能，目前不能排除，需抗感染后行逆行尿路造影明确。丁武君儿科病区副主任儿科党支部书记嘉兴医学院授课教师，从事儿科工作13年余，曾在医院呼吸科进修，擅长治疗各种呼吸系统疾病，熟练掌握呼吸机的应用及呼吸内镜治疗，对各类细菌、病毒、支原体引起的肺炎，慢性咳嗽，支气管哮喘等疾病具有丰富的临床治疗经验"。在省级以上杂志发表论文多篇，主持嘉兴市科技局课题1项。视频详细讲解诊断思路诊治经过▎治疗思路男性患儿，86天，因“发热23小时”入院，入院后多次尿常规异常，血培养、尿培养均提示大肠埃希菌阳性（药敏敏感），泌尿道B超异常，故诊断明确。治疗以对症为主，急性期注意休息，高热时可选布洛芬混悬液（美林）进行退热，抗病毒治疗可选阿昔洛韦、更昔洛韦等，注意抗病毒治疗并不能减轻病情严重程度、降低并发症的发生率，可以降低病毒复制水平和咽部排泌病毒时间。如果合并细菌感染注意忌用氨苄西林、阿莫西林，以免超敏反应的发生。▎用药经过▎疗效应答临床症状：患儿无发热，无排尿哭吵，无烦躁不安，无精神萎靡，无呕吐腹泻，胃纳可。实验室检查：血常规+CRP、PCT、尿常规、血培养、尿培养恢复正常（具体见辅助检查结果分析）。▎不良反应及应答措施不良反应：头孢曲松引起泌尿道伪结石。入院后予头孢曲松静滴（8.21），尿常规（8.22）提示泌尿道感染，泌尿系B超（8.22）提示双肾盏内强回声（建议复查)，右肾轻度积水，停用头孢曲松??????????（8.22）、??????????水化治疗（8.25-8.29）；8.30泌尿道B超未见明显异常。原因分析：1.头孢曲松在体内大部分通过泌尿系统排出，而尿液中头孢曲松离子与钙离子结合形成难溶性头孢曲松钙（伪结石）；2.儿童头孢曲松结石构成率58.4%；3.临床症状最早可在用药1~2天出现（30%）；4.砂砾状、体积小、易排出。王朵梅儿科病区住院医师目前从事儿科工作3年余视频详细讲解诊治经过诊疗心得1.合理性、科学性：儿童血流感染以革兰氏阳性菌（G+）占多数，革兰氏阴性菌（G-）感染患儿血清PCT、CRP水平高于G+菌感染患儿；大肠埃希菌儿童感染是最常见G-菌感染，在新生儿及＜1岁婴儿中高发，头孢类、碳青霉烯类是儿科治疗常用药。2.诊疗重点、难点：排除颅内感染、药物不良反应。3.用药经验：严格掌握抗生素使用指征、剂量、方法和期限，注意给药速度、时间。▎预后及随访患儿出院后无发热，无烦躁不安等不适，1周后复查“BRT+CRP”、尿常规未见异常。小儿外科门诊随访泌尿道B超未见明显异常。UTI是儿科常见的感染性疾病之一，6岁以内儿童UTI累计发病率女孩为6.6％，男孩为1.8％，且婴幼儿UTI常合并膀胱输尿管反流（VUR）（可高达20％~50％）。VUR和反复UTI可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾功能衰竭。因而，重视儿童UTI的早期发现和诊断，并给予合理处置尤为重要。主任点评： “婴幼儿UTI的临床症状缺乏特异性，需给予高度 |
